WNIOSEK O ZAKUP PREFERENCYJNY PALIWA STAŁEGO

DLA GOSPODARSTW DOMOWYCH
( druk wniosku obowiązujący od 01.01.2023r. do 15.04.2023r.)

- Należy wypełniać WIELKIMI LITERAMI.

- Pola wyboru należy zaznaczać V lub X .

WÓJT GMINY ORCHOWO

UL. KOŚCIUSZKI 6, 62-436 ORCHOWO

1.DANE WNIOSKODAWCY

1. Imię

………………………………………………………………………….……………………………………………

1. Nazwisko

………………………………………………………………………….……………………………………………

1. PESEL

……………………………………………………………………………………………………………………….

2. ADRES POD KTÓRYM JEST PROWADZONE GOSPODARSTWO DOMOWE, NA RZECZ KTÓREGO JEST DOKONYWANY ZAKUP PREFERENCYJNY

01. Gmina, kod pocztowy

…………………………………………………………………………………………………………………………………

1. Miejscowość

…………………………………………………………………………………………………………………………………

03. Ulica

……………………………………………,……………………………………………………………………………………

04. Nr domu 05. Nr mieszkania       06. Nr telefonu¹⁾            07. Adres poczty elektronicznej¹⁾

…………………………………………………………………………………………………………………………………

1)      Należy podać adres poczty elektronicznej lub numer telefonu

   3. OKREŚLENIE ILOŚCI PALIWA STAŁEGO, O ZAKUP KTÓREGO WYSTĘPUJE WNIOSKODAWCA:

węgiel kamienny ekogroszek/groszek .............................. kg

węgiel kamienny gruby ............................. kg

Maksymalny limit paliwa stałego na gospodarstwo domowe wynosi w każdym z okresów po 1500 kg. Łącznie na gospodarstwo domowe przysługuje 3000 kg (3 tony) paliwa stałego.

W przypadku gdy do dnia 31 grudnia 2022 r. nie dokonano zakupu paliwa stałego lub zakupiono w ilości mniejszej niż 1500 kg, to pozostała ilość z przysługującego limitu można wykorzystać po 1 stycznia 2023 r

4. INFORMACJA, CZY  WNIOSKODAWCA DOKONAŁ JUŻ ZAKUPU PREFERENCYJNEGO WRAZ Z PODANIEM  ILOŚCI PALIWA STAŁEGO NABYTEGO W RAMACH TEGO ZAKUPU  PREFRENCYJNEGO

     TAK – dokonałem/am zakupu preferencyjnego w ilości……………….……..kg

   NIE – nie dokonałem/am zakupu preferencyjnego

Oświadczenie

 Oświadczam, że nie nabyłem/am, ani żadna osoba z mojego gospodarstwa domowego, na rzecz którego jest dokonywany zakup preferencyjny, nie nabyli paliwa stałego na sezon grzewczy przypadający na lata 2022–2023, po cenie niższej niż 2000 zł brutto za tonę w ilości co najmniej takiej jak określona w przepisach wydanych na podstawie art. 8 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2022r o zakupie preferencyjnym paliwa stałego dla gospodarstw domowych:

- 1500kg węgla kamiennego do dnia 31 grudnia 2022r. i 1500 kg od dnia 1 stycznia 2023r. – w przypadku gdy wniosek dot. zakupu od dnia 01.01.2023r.

5. DODATKOWE INFORMACJE

  Potwierdzam, że na rzecz gospodarstwa domowego, w skład którego wchodzi wnioskodawca, wypłacono dodatek węglowy . Nazwa organu, który wypłacił dodatek węglowy:

…………………………………………………………………………………………………………………………………

  Potwierdzam, że na rzecz gospodarstwa domowego, w skład którego wchodzi wnioskodawca, pozytywnie rozpatrzono wniosek o wypłatę dodatku węglowego na rzecz gospodarstwa domowego 

Nazwa organu, który pozytywnie rozpatrzył wniosek o dodatek węglowy:

…………………………………………………………………………………………………………………………………

  Potwierdzam, że nie składałem wniosku/żaden z członków mojego gospodarstwa domowego nie składał wniosku o wypłatę dodatku węglowego.

6. INFORMACJA, CZY WNIOSKODAWCA ZŁOŻYŁ WNIOSEK O ZAKUP PREFERENCYJNY PALIWA STAŁEGO DLA GOSPODARSTW DOMOWYCH DO DNIA 31.12.2022 R.

 nie złożyłem/łam wniosku o zakup preferencyjny paliwa stałego do dnia 31.12.2022r.

 złożyłem/łam wniosek o zakup preferencyjny paliwa stałego do dnia 31.12.2022r. w ilości ………………. kg.

       Oświadczenie

Oświadczam, że:

    Wszystkie podane we wniosku dane są zgodne z prawdą.

    Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1)…………………………………………………………………………………………………………………………………

2)…………………………………………………………………………………………………………………………………

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……………………………………..             ……………………………………….              ……………………………………

          (miejscowość)                                               (data: dd/mm/rrrrr)                                            (podpis wnioskodawcy)

KLAUZULA INFORMACYJNA

W ZWIĄZKU Z ZAKUPEM PREFERENCYJNEGO PALIWA STAŁEGO DLA GOSPODARSTW DOMOWYCH

Zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych RODO informuję, że:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest: Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Orchowie z siedzibą ul. Kościuszki 6, 62-436 Orchowo, adres email: gops@orchowo.pl
2. W sprawach związanych z Pani/Pana danymi proszę kontaktować się z: Inspektor Ochrony Danych Ewą Galińską, adres email: inspektor@osdidk.pl
3. Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze -art. 6 ust. 1 lit. c i art. 9 ust. 2 lit. b RODO
4. Dane będą przetwarzane w związku z wymogiem ustawy w celu realizacji:

- ustawy z dnia 27 października 2022r. (Dz.U. z 2022r. poz. 2236) o zakupie preferencyjnym paliwa stałego dla gospodarstw domowych.

1. Dane będą przechowywane przez okres wymagany prawem, lecz nie krócej niż przez okres wskazany w przepisach o archiwizacji.
2. Dane mogą być udostępniane innym Organom właściwym do realizacji w/w ustaw a także podmiotom, z którymi administrator zawarł umowę powierzenia i przetwarzania danych w związku z realizacją usług w imieniu i na rzecz administratora.
3. Dane osobowe mogą być pozyskiwane od innych podmiotów na potrzeby prowadzonej sprawy na podstawie obowiązujących przepisów prawa
4. Ma Pani/Pan prawo dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania. Nie podanie danych w zakresie wymaganym przez administratora może spowodować pozostawienie sprawy bez rozpatrzenia.
5. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne z wyjątkiem danych wynikających z przepisów prawa. Podanie danych jest wymogiem ustawowym koniecznym do prawidłowego wypełnienia obowiązków związanych z realizacją wniosku o przyznanie świadczeń.
6. Ma Pani/Pan prawo do wniesienia sprzeciwu wobec dalszego przetwarzania, a w przypadku wyrażenia zgody na przetwarzanie danych do jej wycofania. Skorzystanie z prawa cofnięcia zgody nie ma wpływu na przetwarzanie, które miało miejsce do momentu wycofania zgody, a także prawo do przenoszenia danych.
7. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargo do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych.

                                                                                  ………….……………………………………………..

                                                                    data i podpis osoby składającej oświadczenie